O QUE FAZER QUANDO A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NÃO FORNECE A MEDICAÇÃO PRESCRITA

 

Alexandre Luso de Carvalho

 

Quando se contrata um plano de saúde, a expectativa do contratante é ser totalmente atendido – dentro da cobertura escolhida – quando surgir uma necessidade. Ocorre que muitas vezes tal expectativa (e direito) do consumidor não é correspondida pela operadora do plano de saúde. 

Não é incomum ver a recusa das operadoras de planos de saúde em cobrir tratamentos de seus clientes para uma série de tratamentos, sejam cirúrgicos ou clínicos. Dentre essas recusas, verifica-se, também, a do fornecimento de medicamentosos especiais ou de alto custo, prescritos pelos médicos, e que fazem parte do tratamento coberto pelo plano contratado. 

Geralmente, a alegação das operadoras, para a negativa, são as seguintes, quanto ao medicamento:

 

a) ser experimental (chamado off label) ou não ser registrado na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária);

 

b) não estar relacionado no rol de medicamentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);

 

c) não ser específico para a patologia que acomete o paciente.

 

Todavia, em muitos dos casos de recusa essa ocorre puramente por questões financeiras e não técnicas (científicas), dado o alto valor do medicamento prescrito pelo médico. Ocorre que tal recusa das operadoras não pode ser encarada com passividade pelo cliente (consumidor), uma vez que na maioria dos casos contraria, já de início:

 

a) a Constituição Federal, como o princípio da dignidade da pessoa humana (artigo 1º, inciso III), bem o que dispõem os artigos 196 e 197:

 

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

 

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

 

b) o Código de Defesa do Consumidor – já que se trata de relação de consumo –, uma vez tal lei proíbe contratos com cláusulas abusivas, bem como as práticas abusivas por parte da operadora de plano de saúde;

 

c) o entendimento jurisprudencial, no sentido de:

 

c.1. ser proibido as operadoras de planos de saúde negarem o fornecimento de medicamentos registrados na ANVISA;

 

c.2. que mesmo se estiverem fora do rol de medicamentos da ANS, a negativa é proibida, pois há julgados que determinam ser o rol meramente exemplificativo e não pode, portanto, limitar o tratamento prescrito, se este for coberto pelo contrato;

 

c.3. que a indicação do tratamento destinado ao paciente é exclusiva do médico que o acompanha e não da operadora do plano.

 

Com isso, cumpre ao cliente do plano de saúde, necessitado de medicamento especial e que deve ser fornecido pela operadora de plano de saúde ficar atento aos motivos da negativa e buscar, se o caso assim possibilitar, o Poder Judiciário para que este garanta o seu tratamento e, dependendo das circunstâncias, determinar, também, uma indenização por dano moral, além de eventual ressarcimento por qualquer gasto que o consumidor tenha feito a título de aquisição dessa medicação.

  

Alexandre Luso de Carvalho

OAB/RS nº 44.808

 

alexandre_luso@yahoo.com.br

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