Alexandre
Luso de Carvalho
Na semana anterior ao carnaval de 2022, um dos assuntos que chamaram a atenção de parte da população brasileira foi o julgamento que trata sobre o rol de tratamentos cobertos pelos planos de saúde por meio de embargos de divergência[1] em recurso especial[2] que tramitam no Superior Tribunal de Justiça (STJ): o EREsp nº 1.886.929 e 1.889.704, de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, membro da 2ª Seção, que reúne ministros das 3ª e 4ª Turmas, que possuem entendimentos diversos sobre o tema.
A relevância desse
julgamento está na natureza do rol de tratamentos elaborado pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou seja, a partir de sua definição
(exemplificativa ou taxativa) verificar-se-á a imediata repercussão na
cobertura dos tratamentos pelas operadoras de planos de saúde. Mas, daí muitos
perguntam “quais são e o que são essas
naturezas que estão sendo decididas pelo STJ?” Vejamos:
a)
rol de natureza exemplificativa: neste rol (lista) não há limitação
ao custeio dos tratamentos às patologias cobertas pelo plano contratado desde
que o tratamento prescrito pelo médico seja registrado na ANVISA. Os tratamentos contidos nessa
listagem são considerados o mínimo a serem cobertos pelas operadoras de planos
de saúde, ou seja, é uma lista exemplificativa, pois a palavra final é do
médico do paciente;
b)
rol de natureza taxativa: aqui a situação é completamente
contrária. Os tratamentos, mesmo que prescritos pelos médicos e registrados na ANVISA, se não estiverem no rol da ANS
não serão custeados pela operadora de plano de saúde, mesmo que o contrato
estabeleça a cobertura total para tratar da doença. Na prática, esse rol é
limitador à cobertura efetiva dos tratamentos.
A partir dessa conceituação, fica evidente que em caso da aprovação do rol de natureza taxativa, muitas das doenças cobertas pelo contrato terão o tratamento mínimo e não o mais adequado, isto é, pouco importará se o médico prescrever um tratamento mais moderno, eficaz e, portanto, oneroso; se este não constar no rol da ANS (e certamente não constará pelo fato de ser mais caro para quem custeia), a operadora não cobrirá os custos. E o primeiro prejudicado nisso será o consumidor.
Cumpre
aqui destacar duas consequências, caso o STJ entenda que a natureza do rol é
taxativa:
a) os consumidores, contratantes dos planos de saúde, serão
prejudicados, pois pagarão por um contrato para tratamento contra doenças que
não serão plenamente cobertos;
b) com essa ausência de ampla cobertura para o tratamento adequado, os
pacientes buscarão o Estado para que esse pague o tratamento, acarretando mais
um custo aos cofres públicos, já que é dever constitucional do Estado promover
a saúde da população.
Assim, voltando ao julgamento, a partir do que foi explanado resumidamente, obviamente entende-se que um assunto dessa magnitude não seria de fácil decisão, tanto que o relator do processo, Ministro Luís Felipe Salomão entendeu que o rol tem natureza taxativa; já a Ministra Nancy Andrighi – que havia pedido vistas – considerou que o rol de procedimentos é exemplificativo. Atualmente, o processo está suspenso (novamente) desde 23.02.2022 em razão do pedido de vistas pelo Ministro Villas Bôas Cueva, sem data para a sessão de julgamento ser retomada.
Por fim, uma das conclusões que se pode chegar é que em caso de o STJ entender que o rol da ANS é taxativo, é que tanto os consumidores serão prejudicados em momentos determinantes de suas vidas e de seus dependentes, como o Estado, já que este acabará por arcar com os custos dos tratamentos não cobertos pelas operadoras em razão dessa limitação pelo rol taxativo. E o único setor a ser beneficiado é o das operadoras de planos de saúde, que continuarão tendo o bônus de sua atividade econômica, mas que terão o seu ônus diminuído. Esperemos por uma decisão técnica, justa e com um olhar social.
Alexandre Luso de
Carvalho
OAB/RS nº 44.808
[1] Conceito de embargos de divergência: é o recurso que objetiva a uniformização da jurisprudência interna do Supremo Tribunal Federal (STF) e do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
[2] Conceito
de recurso especial: é o recurso dirigido ao Superior Tribunal de
Justiça (STJ) sob a argumentação de que as decisões judiciais de Segundo Grau
não estão em conformidade com a lei vigente e com a jurisprudência.
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