TRATAMENTOS FORA DA RELAÇÃO DE COBERTURA DOS PLANOS DE SAÚDE

 

Alexandre Luso de Carvalho

É muito comum a ocorrência de casos em que uma determinada pessoa, cliente de uma operadora de plano de saúde, acometida de uma doença na qual o tratamento é coberto pelo plano contratado, mas que, devido à particularidade de seu caso, o tratamento indicado pelo médico não é exatamente o constante no rol de cobertura, sendo esta negada. Isso ocorre, principalmente, quando se trata de doenças graves, cujos tratamentos são extremamente caros.

Quando essa negativa ocorre há possibilidade de buscar o Poder Judiciário, uma vez que a relação entre o cliente e a operadora é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e, portanto, segue os princípios nele contidos, dos quais destaco:

a) o reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor;

b) proteção contra métodos comerciais coercitivos e ilegais;

c) inversão do ônus da prova;

d) proibição de exigir do consumidor vantagem excessiva;

e) interpretação contratual mais favorável ao consumidor;

f) nulidade das cláusulas contratuais abusivas.

Com isso, a partir dessa relação, verifica-se quais as obrigações existentes entre ambos:

a) do consumidor: manter os pagamentos em dia;

b) da operadora: fornecer o tratamento adequado para a patologia a qual se contratou a cobertura.

 

Assim, a partir do momento em que está estabelecido o dever da contraprestação contratual pela operadora do plano de saúde há de destacar dois aspectos fundamentais:

a)   o contrato de plano de saúde não envolve mera entrega de valores, mas a execução de uma obrigação bem mais ampla e complexa. É o chamado performance bond;

b)  as obrigações constantes no contrato de plano de saúde estão interligadas de modo profundo com os princípios constitucionais de proteção à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana, o que se sobrepõem ao lucro empresarial, principalmente nessa espécie de contrato.

Com isso, a jurisprudência também entende que os planos de saúde devem custear o tratamento prescrito pelo médico, conforme exemplifica-se abaixo:

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO AUSÊNCIA DE COBERTURA. VEDOLIZUMAB (ENTYVIO) COBERTURA DEVIDA. 1. O plano de saúde não pode se recusar a custear fármaco prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora. 2. Tendo em vista a verossimilhança do alegado pela parte agravada, bem como o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação à sua saúde, imperioso o deferimento da medida antecipatória postulada. Presença dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela. Art. 300 do NCPC. Recurso desprovido. (TJRS, Agravo de Instrumento nº 70072657224, 5ª Câmara Cível, Rel. Des. Isabel Dias Almeida, julgado em 29.03.2017)

 

Por fim, é importante frisar que apesar dos princípios doutrinários e o entendimento jurisprudencial apresentados acima,  a matéria é muita mais complexa do que parece, uma vez que esta envolve, além do Código de Defesa do Consumidor, toda uma legislação específica e, portanto, a sua aplicação não ocorre de modo automático ou geral, mas sim, caso a caso, a partir da especificidade de cada contrato e de cada patologia.

 

 Alexandre Luso de Carvalho

OAB/RS nº 44.808

 

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